PPID Balai Kekarantinaan Kesehatan Kelas I Probolinggo

Formulir Permohonan Informasi Publik

Data Pemohon

Pilih kategori pemohon, lalu lengkapi identitas sesuai dokumen resmi Anda.

Kategori Pemohon *

Data yang diisi dan berkas yang wajib dilampirkan menyesuaikan kategori pemohon.

Nama Lengkap *

NIK (Nomor Induk Kependudukan) *

Data Anda dienkripsi dan dijamin kerahasiaannya.

Alamat Lengkap *

Email *

No. Telepon / WA *

Pekerjaan *

Jenis Identitas *

Nama Organisasi / Badan Hukum *

Nama Anggota Kelompok *

Tuliskan nama anggota kelompok, satu nama per baris. Data tersimpan dalam keadaan terenkripsi.

Upload KTP / Dokumen Identitas *

Click or drag a file to this area to upload.

Format: PDF, JPG, JPEG, PNG. Maksimal 5MB

Dokumen identitas disimpan secara privat dan hanya dapat diakses PPID untuk keperluan verifikasi.

Upload Surat Kuasa / Akta Pendirian *

Click or drag a file to this area to upload.

Format: PDF, JPG, JPEG, PNG. Maksimal 5MB

Dokumen pendukung disimpan secara privat dan hanya dapat diakses PPID untuk keperluan verifikasi.

Detail Permohonan

Jelaskan informasi yang dibutuhkan beserta tujuan penggunaannya.

Rincian Informasi yang Dibutuhkan *

Jelaskan secara rinci informasi apa yang Anda butuhkan (min. 10 karakter).

Tujuan Penggunaan Informasi *

Jelaskan tujuan dari penggunaan informasi ini (min. 10 karakter).

Cara Memperoleh Informasi *

Cara Penyerahan Salinan *

Pernyataan Persetujuan *

Saya menyatakan bahwa data yang saya isikan adalah benar. Saya memahami bahwa data identitas saya akan disimpan dan dienkripsi dengan aman oleh PPID BKK untuk keperluan pelayanan publik.